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发表于: 2015-10-16 00:55:11 | 显示全部楼层

作者:孙肇晟 杨超 2014-12-15
内眦赘皮是位于内眦前方一片呈斜向或垂直分布的皮肤皱襞,遮盖内眦,使内眦间距增宽。严重者会遮挡部分视线,亦或造成假性内斜视。如果患者是重睑,也会因赘皮遮盖而有碍重睑外形。

手术矫正是治疗内眦赘皮有效的方法,虽然能有效矫正内眦赘皮,但术后瘢痕较明显。理想的术式应既能有效矫正内眦赘皮、预防赘皮复发,又能最大程度地减少内眦处瘢痕的形成,为实现这一目标,长期以来一直有学者致力于探索新术式或改良传统术式,现将近 10 余年的进展作一综述。

1.  Z 成形术的改良术式

Z 成形术是矫正内眦赘皮的基本方法之一,即 Stalla-d 法。以赘皮为纵轴,在纵轴两端各设计一方向相反呈 60°的三角瓣。沿标记切开皮肤及皮下组织并剥离,两个三角形瓣互换位置缝合。此法适用于轻度的先天性内眦赘皮,缺点是“Z”改形后有斜行瘢痕通过内眦部,可能因此形成新的瘢痕性内眦赘皮。针对这一缺陷,学者们努力创新设计,衍生出各种新的 Z 成形术。

1.1 Park-Z 成形法

1996 年,JI Park 针对亚洲人普遍常见的上睑型内眦赘皮提出了 Z 成形术。此法优点为矫正赘皮效果好,且不易复发,瘢痕不明显,而缺点在于同时行重睑成形术后发现内眦部邻近上睑处皮肤过多,显得臃肿不自然。因此,Park 等于此法的基础上进行改良,很好地解决了上睑内眦皮肤臃肿的问题,外形自然美观。

1.2 Root-Z 成形法

Yoo 等认为,传统的 Z 成形术在内眦部的切口线较长,因涉及到鼻部皮肤而产生增生性瘢痕。他提出的 Root-Z 法优点在于设计简单,操作简便,切口均在较薄的内眦部皮肤上,且切口也较短。

沿赘皮皱襞画一条直线,从内眦向赘皮水平画一条长约 4 mm 的直线,赘皮皱襞下端与内眦点相连,沿设计线切开,上睑缘切口延伸后恰好与重睑弧线吻接,离断内眦部异位眼轮匝肌及去除皮下筋膜组织,以解除皮肤与异位的眼轮匝肌及皮下筋膜组织的粘连,无张力缝合,效果确切,且瘢痕不明显。

但上述方法缺点在于其术后内眦部存在垂直方向的瘢痕,与皮纹方向不一致,瘢痕较明显,且此方法只适用于轻、中度内眦赘皮,对于重度赘皮或严重内眦畸形者效果较差。

1.3 改良 Z 成形联合上睑皮肤切除法

Lu 等提出的改良 Z 成形联合重睑成形术可矫正所有类型及所有严重程度的内眦赘皮(除反向性内眦赘皮),术后内眦外形自然美观。与传统的 Z 成形术不同之处在于一部分上睑皮肤作为一个三角瓣的延长部分,切除这部分上睑皮肤及睑板前眼轮匝肌,新内眦点固定至鼻侧骨膜或内眦韧带上,以减少表面皮肤的张力,防止瘢痕的增生。2 个三角瓣易位后缝合。

此方法对上睑松弛者效果佳,缺点在于上睑并不松弛的年轻患者仍去除上睑皮肤,术后重睑并不十分美观,应酌情选择此法。

1.4 反向 Z 成形法

Zhang 等采用新型 Z 成形(反 Stal-la-d 法)与重睑成形切口连接的手术方法矫正内眦赘皮,其术后的眼部效果较为欧式化,反向 Z 成形法多出现此类问题,这种内眦外观不易被一些东方人所接受。

Liu 等对反向 Z 成形法上进行了改良,主要为两个三角瓣的厚度不同,即于泪小管水平线上 3 mm 内眦赘皮缘内侧 2—3 mm 处定 A 点,B(B′)点为赘皮遮盖时呈现的内眦。标记赘皮皱襞缘,形成 a 瓣,其角度一般为 60°。以 a 瓣向上外侧转位后内眦显露的位置及两侧内眦对称情况来预先设计 b 瓣。

嘱患者于仰卧位凝视正上方,并标记 b 瓣(h 瓣附皮下眼轮匝肌),把 a 瓣定义为皮瓣,这样更有利于重睑线隐藏于内眦,而把 b 瓣定义为肌皮瓣,转移后可避免内眦部过于欧化,凹陷过深,避免完全显露泪阜,疗效确切(图 1,2)。

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图 1 术前设计图 2 皮瓣转位后牵拉鼻侧皮肤

1.5 三维模型的双 Z 成形术

传统的双 Z 成形术,均在平面结构上设计,因切口较多,术后瘢痕明显,Hu 等将内眦部作为一个三维模型结构,利用双 Z 成形术,更好的诠释了此法在立体结构上设计的优点,术后不仅美观,而且降低内眦赘皮的复发率。

2  Y-V 成形术的改良术式

Y-V 成形术是常见手术方法之一,其是将赘皮向鼻侧牵拉皮肤,直至完全显露内眦赘皮下的内眼角,定出新内眦点,在内眦部作 Y 形切口,Y 形两短臂应超过赘皮纵形皱襞线,分离后 V 形缝合。

此方法适用于较轻的睑裂狭小患者,设计简单,便于操作,对内眦部圆钝者较为合适,但适用范围窄,易复发,因切口靠近鼻部,术后易形成增生性瘢痕,且 Y-V 成形术中常会形成“猫耳”,在修整过程中不可避免地会去除过多的皮肤,导致术后内眦部位的皮肤张力增加,增加了术后瘢痕形成的可能眭。

2.1 睫周 Y-V 内眦成形法

Lee 等认为,Y-V 成形法内眦赘皮矫正术应关注于“在重建正常内眦的基础上,如何最大限度地防止瘢痕的形成”,睫周 Y-V 内眦成形术切口位于薄的睑缘皮肤,最大的优点是在此区域形成的瘢痕不明显,且睫缘的水平向瘢痕更不易被发现。

Li 和 Ma 在采用睫周 Y-V 内眦成形术同时结合重睑成形术,将 Y 瓣的上臂与重睑线连接在一起,隐藏了上睑内眦处瘢痕,术后效果良好,自然美观。

2.2 改良 Y-V 内眦成形和内眦提升法

针对亚洲人上睑型内眦赘皮的特点,Zhao 和 Luo 引提出了改良 Y-V 内眦成形和内眦提升术,不仅手术操作简单,且瘢痕较少,术后眼睑形态美观,设计方法中与 Lee 的睫周 Y-V 法最大不同在于,新内眦点 A′高于原内眦点 A,起到内眦提升的作用,达到更符合解剖学的位置,上睑设计线与重睑线重合。

2.3 反向 V-Y 成形法

上述介绍的各种方法均需去除较多的皮肤,仍较容易形成明显瘢痕,为了更好地解决因去除垂直方向的皮肤导致张力过大的问题,Liu 等近期提出了新的反向 V-Y 成形术,其切口隐蔽,瘢痕较少,效果满意。Wang 等通过对 V-Y 和 Z 成形术的经验总结得出,二者适用于轻、中度内眦赘皮的矫正,重度则多易复发。

3  睑缘切口法内眦成形术

随着患者对术后切口痕迹隐蔽性的要求越来越高,不断有新的内眦赘皮矫正术出现,切口位置的选择成为手术设计中术者关注的焦点。因睑缘这个特殊部位术后瘢痕轻微,睑缘切口线的术式成为各位学者讨论的重点。

3.1 皮肤悬吊法矫正内眦赘皮

Oh 等将切口选在眼睑皮肤及下睑睫状缘处,在赘皮表面定位标记新内眦点(A 点),约在瞳孔中心至鼻背中点的 1/2 距离。鼻部皮肤向中间牵拉显露泪湖,另一点(B 点)定位于鼻部与内眦的交界处。两点间以直线相连并向外侧沿下睑睫毛下延伸,直至与瞳孔中心(D 点)对齐,C 点为原内眦点。

沿设计线切开,提拉并固定皮瓣,去除皮肤和内眦韧带之间的致密纤维组织和多余的眼轮匝肌后,重置分离的皮肤,并进行适当修整和重新固定。切口沿下睑缘避免了术后内眦部的垂直瘢痕形成,可明显减少瘢痕的形成且瘢痕位置隐蔽,术后效果满意。

同时也证实了内眦赘皮的形成至少部分与赘皮下增生肥厚的肌肉对皮肤产生异常的张力及其阻碍了皮肤与深部组织的联系有关。因下睑切口较长,Chen 等设计的睑缘切口法在前人的基础上稍做改良,上睑缘切口为 5 mm,下睑缘为 2mm,缩短了下睑缘切口,术中同样离断内眦赘皮下的眼轮匝肌和纤维组织。

但此法不适用于逆向性内眦赘皮。Jung 与 Sa 等利用皮肤悬吊法针对反向性内眦赘皮也同样取得确切的疗效。与此同时,KWon 等纠对内眦成形术后效果不佳的患者用皮肤悬吊法行内眦成形术,简单有效地修复了经一次手术效果不佳的瘢痕性内眦赘皮。

证实了该法不仅设计操作简单,瘢痕较少,且适用于所有类型的内眦赘皮以及难修复的瘢痕性内眦赘皮,值得推崇。Nakauchi 和 Mimura 应用下睑边缘设计 2mm 宽“鱼尾样”切除的方法,解决了下睑赘皮及其导致的下睑内翻,用于严重的下睑赘皮及下睑内翻效果良好。

3.2 无垂直瘢痕内眦成形法  

Park 等使用无垂直瘢痕的新方法与 Oh 的皮肤悬吊法相似,不同之处是位于上、下睑缘切口修剪多余的“猫耳”,将皮肤与皮下眼轮匝肌稍作分离,提拉皮肤而未涉及皮下眼轮匝肌,减少组织的创伤。该方法适合于任何类型的内眦赘皮(可通过延长下睑切口线的长度达到目的),患者均获得良好的术后效果,切口选择在睑缘,极大地减少了瘢痕的形成,术后外形美观。

4  内眦韧带固定或折叠术

内眦韧带是由 SE Whitnall 于 1911 年首次通过解剖提出,并指出其有前后 2 个分支。1977 年,RL Anderson 又报道了内眦韧带的第 3 条分支即内眦韧带上支。内眦韧带的主要作用是对抗眼轮匝肌水平拉力,并维持内眦的形态。Lai 等在文章中提到,术中可见如内眦韧带长于 5 mm 则行内眦韧带折叠或固定术是必要的。

折叠时采用双股线加强折叠力量,能有效地缩短内眦间宽度,缓解内眦部皮肤的张力,避免切口瘢痕增生,降低术后赘皮复发,使得内眦形态更加自然。Wang 等对中重度内眦赘皮患者行改良 Z 成形及内眦韧带折叠术,能有效地缩短内眦间。Sakamoto 等行改良 v-w 成形术,同样折叠缩短内眦韧带,尤其对先天性或外伤性内眦距过宽患者,术后效果十分确切。

Hussain 和 Khan 针对小眼症患者的逆向性内眦赘皮,行内眦韧带固定术,内眦间距明显缩小,效果显著。Wang 等认为,在大多数的手术中,真实的内眦间距往往是正常的,仅靠内眦部的皮瓣转移后就能达到良好的效果,而这些患者则不必行折叠术。

所以,内眦韧带的折叠或固定需要根据患者的具体情况而定,内眦间距过宽以及术中可见内眦韧带较长者,对其进行折叠固定能带来更多的益处。

5  小结

随着对内眦赘皮成因研究的不断深入,已有多种术式矫正内眦赘皮。但仍存在以下问题:①较为复杂的皮瓣设计,手术操作困难;②术后遗留明显瘢痕。内眦赘皮没有统一的治疗标准,术者可根据所诊断的类型和患者个人情况综合分析,选择适宜的手术方式,达到切口隐蔽,效果持久的目的。

每种方法各有利弊,只有在保证矫正效果的前提下,尽可能地减少瘢痕才是最好的,对手术方法的改良探索将一直是我们着重致力的方向。

本文作者:孙肇晟  邢新 毕宏达 杨超

本文摘自:《中国美容整形外科杂志》2014 年 7 月第 25 卷第 7 期 P432~434

编辑: 杨洁    来源:中国美容整形外科杂志

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